Lymfom

 
Innhold i artikkel

Lymfekreft (eller på medisinsk norsk malignt lymfom) er en overordnet betegnelse for en stor gruppe kreftsykdommer som utgår fra lymfeceller (lymfocytter)1. Sykdommene vokser som regel i lymfekjertelen våre, men kan også forekomme i alle andre organer (som magesekken, tarmene, skjelettet, huden eller hjernen, benmargen og blodet), enten som del av spredning eller alene i disse organene. Lymfekreft er beslektet med andre kreftsykdommer som også utgår fra lymfecellene, da spesielt former for blodkreft og benmargskreft1.

Når vi skal informere om lymfekreft er det viktig å være klar over hvilken form for lymfekreft vi snakker om. Det er store forskjeller mellom de forskjellige sykdommene i gruppen lymfekreft, både hva gjelder hyppighet, typisk alder når sykdommen bryter ut, symptomer, behandling og utsikter til å bli frisk eller hvor lenge man kan regne med å leve2.

Det er mange detaljer rundt behandling og prognose for hver av de enkelte lymfekreftsykdommene. Det er viktig å snakke med spesialist for å få rett informasjon. Det er ofte vanskelig å orientere seg i kilder på f.eks. internett på egenhånd uten mulig å få feil informasjon for ens egen sykdom. Generelt kan vi si at typene lymfekreft faller i en av tre grupper, enten Hodgkin lymfom, aggressive Non-Hodgkin lymfom eller lavgradige Non-Hodgkin lymfom.

Variasjonen mellom de forskjellige former for lymfekreft gjør det vanskelig å komme med noen enkle sammenfatninger som gjelder for hver enkelt men samtidig er veldig detaljerte. Vi vil alltid oppfordre pasienter med lymfekreft eller pårørende som har spørsmål om deres egen sykdom til å rådføre seg med fagpersoner for denne kreftsykdommen.

Lymfekreft som gruppe er sjelden og utgjør ca. 6 % av alle krefttilfeller i Norge i året. Det er i 2019 ca. 1209 nye tilfeller av lymfekreft i Norge. Det er alltid noen flere menn enn kvinner som rammes av lymfekreft3.

Årsakene til lymfekreft er ukjent for de aller fleste pasienter. Det er ingen livsstilssykdom, dvs. at det lite i bruk av rusmidler (alkohol, tobakk, annet), ernæring eller andre valg av livsstil som forklarer forekomsten av lymfekreft. Kjemikalier på arbeidsplassen, slik som løsemidler, fargestoffer og sprøytemidler kan gi økt risiko for non-Hodkin lymfom3. Forekomsten av lymfekreft har økt de siste 50 årene, spesielt for enkelte former av sykdommen, uten at vi kjenner årsaken til det godt. Det er spesielt 3 forhold som kan gjøre en person mer utsatt for lymfom2.

  1. Vi vet at pasienter med sykdommer i immunsystemet (revmatiske sykdommer, auto-immune sykdommer, tilstander med dårlig immunforsvar, som f.eks. ved HIV sykdom eller etter organtransplantasjoner) er mer utsatt. Risikoen for de forskjellige sykdommene som kan være en slik type medvirkende faktor er likevel som regel ikke veldig høy og varierer fra en type immunologisk sykdom til en annen. Også her vil det være lurt å rådføre seg med spesialister for å få svar på hvilken risiko den enkelte har om man lurer.

  2. Noen infeksjonssykdommer øker risikoen for lymfekreft, men heller ikke her er sammenhengen slik at alle som har en infeksjon, får lymfekreft, snarere tvert imot, det gjelder noen. Den klareste sammenhengen er en sjelden type lymfekreft i magesekken som kan forekomme etter mange år med bakterien Helicobacter pylori. Noen ganger kan antibiotika være nok for å behandle denne typen lymfom. Sammenheng med noen uvanlige former for lymfekreft er også vist for sjeldne virussykdommer som Hepatitt C og HTLV1. Disse forekommer svært sjelden i Norge.

  3. Sjeldne arvelige sykdommer kan gi økt risiko for lymfekreft, men dette gjelder kun få tilfeller i Norge i året. Det kan forekomme flere tilfeller av lymfekreft eller andre kreftsykdommer i lymfesystemet hos nære slektninger av en pasient, men denne risikoen er generelt svært lav. Vi anbefaler derfor ikke at slektninger av pasienter med lymfekreft skal testes på noe særskilt vis.

Patogenese ved maligne lymfomer

Lymfocyttene er de vesentlige cellene som utgjør det adaptive immunforsvaret vårt (link). Modne lymfocyttene dannes i benmargen (både B-og T-lymfocytter) og thymus (kun T-lymfocyttene). B-lymfocyttene gjennomgår vesentlige deler av utviklingen sin også i lymfeknutene. Ferdig utlærte lymfocytter finnes i alle kroppens organer, men i hovedsak i lymfeknuter, milt og benmarg, der de utfører sine oppgaver i det adaptive immunforsvaret. Utviklingen av lymfocytter er kompleks og involverer mange trinn som endrer lymfocyttenes egenskaper, som til å lage antistoffer eller bli til hukommelses celler. Slik kan kroppen gjenkjenne og beskytte seg mot alle tenkelige fremmede elementer fra mikroorganismer som virus og bakterier men også kreftceller, som truer helsen vår2.

Vi vet i dag at feil som skjer under utviklingen av lymfecellene, spesielt feil i endringene i DNA strukturen til T- og B-lymfocytter under utvikling i benmargen, thymus og lymfeknutene, er vesentlige trinn i utviklingen av lymfekreft.

Symptomer på lymfekreft

Oversikt: Les mer her om vanlig symptomer ved lymfekreft2

Det latinske navnet på lymfekreft er malignt lymfom som betyr ondartet forstørret lymfeknute. Det vanligste tegnet på lymfekreft er derfor en forstørret lymfekjertel. Dette arter seg gjerne som en kul, f.eks. på halsen, i armhulen eller i lysken. Typisk gjør ikke kulen vondt og er ikke rød, og den er ganske hard. Dette kan dog være vanskelig å bedømme og man bør alltid oppsøke lege om man har en forstørret lymfekjertel, spesielt om denne er over 1 cm i diameter, vokser eller ikke forsvinner av seg selv. Man må være klar over at vi vanligvis får forstørrede lymfekjertler av mange helt bagatellmessige årsaker, for eksempel ved infeksjoner eller skader. Disse blir sjelden veldig store (sjelden over 2-3 cm) og forsvinner som regel av seg selv igjen.

Dersom lymfekjertler på innsiden av kroppen (f.eks. i brystkassen eller i mage regionen) er rammet og vokser i størrelse eller lymfekreft vokser i andre organer som magesekken, leveren, milten, benmarg eller blod, kan symptomene være veldig varierende. De vil da arte seg sterke ubehag, smerter og pustebesvær (om det sitter i brystkassen), smerter, fordøyelsesplager, vannlatingsproblemer (om de sitter i mageregionen) og en lang rekke andre symptomer avhengig av hvor lymfekreften vokser.

Lymfekreft kan dukke opp i alle organer. Derfor har noen pasienter uvanlige symptomer som fører til at lymfekreften blir oppdaget. Ofte er det da vevsprøver fra organer med sykelige forandringer som beviser at man har lymfekreft (se avsnitt om diagnose).

Pasienter med lymfekreft har ofte såkalte almen-symptomer. Trøtthet over tid kan være et av disse. Det samme kan være feber uten klar årsak, enten lavgradig temperatur på 38-38,5 grader eller kraftige febertopper som kommer og går (kirkespirfeber). Nattesvette som gjør det nødvendig å skifte natt-tøy eller snu dynen og som gjentar seg flere netter i uken over noen uker, er også et vanlig almen-symptom. Vekttap som kommer uten klar årsak forekommer vanligvis, gjerne opptil 10 % av kroppsvekten eller mer. I sjeldne tilfeller kan hudkløe uten annen klar årsak være noe som får legene til å tenke på lymfekreft, noe som kan være viktig å huske på for ikke å overse disse sjelden formene.

Det er i det hel tatt stor variasjon i symptomene ved lymfekreft. Ikke sjelden vil pasienten selv eller legene mistenke andre sykdommer eller andre former for kreft før man tenker på lymfekreft.

Undersøkelser ved lymfekreft

Oversikt: Les mer her om hvordan man kan påvise lymfekreft. Det viktigste i utredningen er å ta en vevsprøve og sende den til spesiallaboratorium for sykdommer i blod- og lymfesystemet. Andre undersøkelser inkluderer blodprøver, røntgenundersøkelser og benmargsprøver2.

Når man mistenker lymfekreft, er det viktig å få tatt en vevsprøve av den lymfeknuten eller det organet som er sykt. Dette kan være forandringer man ser eller kjenner hos pasienten ved vanlig undersøkelse, eller forandringer som synes på røntgenbilder. Vevsprøven må være av tilstrekkelig størrelse for at vurderingen skal bli best mulig, derfor er det ønskelig med en prøve tatt ved et kirurgisk inngrep. Noen ganger er det enklere og tryggere for pasienten å ta en nålebiopsi gjennom huden ved en røntgenlege. Det er mer skånsomt, men en nåleprøve gir mindre vev, og derfor øker kirugisk biopsi sjansen for en riktig diagnose. Benmargsprøve (biopsi og aspirat) for videre undersøkelser er en del av utredningen 2.. Vevsprøven må sendes så fersk som mulig til et spesiallaboratorium for blod- og lymfesykdommer, alle universitetssykehus i Norge har slike avdelinger. Pasienter med lymfekreft kan av og til være kritisk syke, og når det haster må legen påse at prøven kommer raskt frem til laboratoriet i god stand for ikke å miste tid.

Andre undersøkelser som er nødvendig ved lymfekreft er røntgenundersøkelser. CT bilder av halsen, brystet, magen og bekkenet er standard og viser det meste av organene der lymfekreft vanligvis forekommer. Ved mistanke om sykdom i skjelett og/eller nervesystemet er MR undersøkelse ofte et viktig supplement. PET-CT, som undersøker sukkeropptaket i kroppen, er godt egnet ved mange lymfekreftformer, da kreftcellene ofte tar opp mer sukker enn friske organer. Ultralyd kan også brukes i mange tilfeller.

Siden lymfekreft ofte sitter i benmargen, hører det med å ta en benmargsundersøkelse fra hoftekammen hos de aller fleste pasientene.

Blodprøver sier lite om du har lymfekreft eller ikke, og må ikke alene tillegges for mye betydning. Men de kan si noe om alvorligheten av sykdommen, om den er rasktvoksende, og om noen organer har nedsatt funksjon pga kreft, for eksempel om nyrefunksjonen eller dannelsen av blodceller i benmargen fungerer normalt. Prøver må tas for å avklare om du har underliggende infeksjonssykdommer som HIV eller hepatitt.

Siden lymfekreft kan sitte i mange organer, er det flere undersøkelser som kan være aktuelle i enkelte tilfeller. Dette kan være gastro- eller kolonoskopi, undersøkelse av øre-nese-hals lege, gynekolog eller lignende. Undersøkelser av andre organer som hjerte, lunger eller nyrer kan være viktig for å kartlegge hva den enkelte pasient vil tåle av behandling.

Noen pasienter med lymfekreft kan bli kritisk syke ganske raskt og utredningen kan haste. Pasienter kan for eksempel få pustevansker og blodtrykksproblemer når en kreftsvulst i brystkassen presser på andre organer, kreftsykdommen kan medføre smerter, alvorlige nyreproblemer, infeksjoner mm. Å komme i gang med rett behandling kan noen ganger være svært vesentlig. Dette betyr at mange undersøkelser inklusive vevsprøve bør gjøres ila av få dager. Andre ganger haster det mindre og man kan bruke opptil noen uker på å få alle svar man trenger, uten at det er en ulempe for pasienten.

Mange forskjellige kreftsykdommer kalles lymfekreft4

Oversikt: Les her om mangfoldet i sykdommer som kalles lymfekreft og hvorfor det er viktig å vite hvilken type lymfekreft den enkelte har for å behandle riktig og vurdere prognosen.

Det er i dag over 50 forskjellige sykdommer som sammen gruppes som lymfekreft. Dette er delvis veldig forskjellige sykdommer, fra saktevoksende mer kroniske sykdommer som kanskje ikke trenger behandling, til rasktvoksende sykdommer som krever raskt utredning, rask og rett behandling men som likevel kureres hos mange. Dersom en pasient eller pårørende ønsker å orientere seg om sin sykdom, må man i hvert fall vite hvilken type lymfekreft man snakker om. Det er vevsprøven som forteller oss hvilken type lymfekfreft den enkelte har. Derfor er vevsprøven også veldig viktig.

Hodgkin lymfom har fått sitt navn etter sin oppdager, Thomas Hodgkin (1798-1866). Denne sykdommen rammer som regel ungdom og unge voksne, men kan forekomme i alle aldre. Den er som regel kurerbar. Alle andre former for lymfekreft kaller vi samlet for Non-Hodgkin lymfom, men her det mange undergrupper. Non-Hodgkin lymfom er vanligst hos voksne og eldre, men forekommer også hos barn og ungdom. Omtrent halvparten av tilfellene vokser ganske fort og som kan kalles aggressive Non-Hodgkin lymfomer. I denne gruppen finner vi typen Diffust storcellet B-celle lymfom, den isolert sett mest vanlige formen for lymfekreft. Aggressive Non-Hodgkin lymfomer kan mistenkes om pasienten opplever rask vekst av lymfeknuter, er allment dårlig og da haster som regel utredningen. Mange tilfeller av aggressive Non-Hodgkin lymfomer er spredt flere steder i kroppen ved diagnose. Moderne behandling kan kurere mange pasienter med denne typen lymfekreft. Den tredje store gruppen av Non-Hodgkin lymfom er ofte sakte-voksende, mer rolige kreftsykdommer. Hos noen er disse kreftsykdommene lokalisert et sted og kan da helbredes med strålebehandling. Oftest er de spredt i kroppen, og de kan ikke kureres med vanlig behandling. Men pasientene trenger kanskje ikke behandling fordi de ikke er plaget og sykdommen ikke vokser. Andre trenger behandling og da vet vi at vi har effektiv immunbehandling og cellegift av forskjellig slag kan holde denne typen lymfekreft i sjakk i mange år. Mange lever med disse formene for lymfekreft som en kronisk sykdom og dør heller av andre årsaker.

Et senere kapittel vi gå nærmere inn på behandlingsvalg ved de forskjellige formene for lymfekreft

Stadieinndeling ved lymfekreft

Lymfekreft deles inn i stadier basert på hvor langt sykdommen har kommet i utviklingen og hvor den har spredt seg i kroppen. Det er viktig å være klar over at lymfecellene våre (lymfocyttene) har som sin normale oppgave å sirkulere i kroppen og blant annet å overvåke for infeksjoner. Lymfekreft sitter derfor sjelden bare et sted, selv om det bare en synlig svulst eller lymfeknute som synes rammet. De færreste pasientene har lymfekreft bare et sted, derfor er spredning vanlig. Spredning betyr heller ikke at sykdommen ikke kan behandles eller i mange tilfeller likevel kureres.

De fleste tilfeller klassifiseres etter Ann Arbor klassifikasjoner (BMS illustrasjon av figur). Denne egner seg for tilfeller der kreften sitter hovedsakelig i lymfeknuter, men også der andre organer kan være rammet. Lymfekreft i en region, f.eks på halsen eller i armhule, er stadium I, lymfeknuter i fler regioner men på samme siden av mellomgulvet, er stadium II, lymfeknuter i flere regioner på begge sider av mellomgulvet er stadium IV. Er andre organer rammet i tillegg til lymfeknuter, snakker vi om stadium IV. Egne klassifiseringer gjelder for pasienter som har lymfekreft først i organer som ikke er lymfeknuter, for eksempel i magesekken eller i huden.

Behandling

Siden det er mange forskjellige former for lymfekreft, er det ikke mulig å si noe om behandling som gjelder for alle. Det følgende er en forenklet sammenfatning som skal gi en oversikt over vanlige behandlingsopplegg ved de tre hovedgruppene av lymfekreft som er nevnt i denne oversikten. Behandlingen må også ta hensyn til pasienten helse, alder og egne ønsker2.

For mange pasienter med lymfekreft kan deltagelse i studier være aktuelt.

Lavgradige Non Hodgkin lymfomer: De vanligste formene i denne gruppen er follikulære lymfomer og marginalsone lymfomer. Disse er en sjelden gang lokalisert bare et sted, i en lymfeknute eller et organ (spyttkjertler, magesekk, tårekjertel eller liknende). Da kan strålebehandling med forholdsvis lave doser alene være helbredende behandling.

En sjelden gang kan marginalsone lymfom i magesekken behandles med antibiotika rettet mot bakterien Helicobacter pylori.

Som regel er disse sykdommene utbredt, altså stadium II eller mer når de oppdages. Da er helbredelse ikke mulig men overlevelsen likevel forventet å være god for de fleste pasientene. Det gjelder da å holde sykdommen i sjakk med behandling, men kun om det er nødvendig. Dersom sykdommen ikke vokser eller ikke gir symptomer, vil man ofte vente med behandling. Det kan hos noen ta mange år før behandling blir nødvendig. Når pasienten trenger behandling, vil effekten ofte være god og vare en stund før ny behandling blir nødvending. Mange pasienter med lavgradige Non-Hodgkin lymfom lever i opp mot 20 år og noen lenger enn det.3

Dersom behandling skal gis, begynner man gjerne med det mest skånsomme alternativet. Dette er per i dag immunterapi med Rituximab alene. Dersom sykdommen utvikler ser mer aggressivt, eller kommer tilbake kort tid (1-2 år) etter behandling med rituximab, vil man ofte velge rituximab (eller annen immunterapi) sammen med forskjellige typer cellegift. Rituximab kan også gis som vedlikeholdsbehandling hver 2.-3. måned for å holde sykdommen i sjakk etter kurer. Det er mange forskjellige typer cellegift som er effektive i denne gruppen av lymfom. Disse kan brukes etter hverandre ved påfølgende tilbakefall. Noen ganger kan såkalt høydosebehandling med stamcellestøtte eller allogen stamcelletransplantasjon være aktuelt. Strålebehandling er også en god mulighet for mange pasienter med denne gruppen lymfom.

Det kommer stadig nye medikamenter mot denne typen lymfekreft, så muligheter for studier bør alltid overveies.

Aggressive Non-Hodgkin lymfomer: Denne gruppen behandles i utgangspunktet med intensiv kjemoterapi med mål om å kurere pasienten. For de fleste, de med lymfomer av B-celle typen, vil immunterapi med Rituximab legges til. Typen cellegift kan variere mellom undergruppene av lymfom, men er generelt intense kurer som man vet må til for å kurere flest mulig.

Typer kurer ved diffust storcellet B-elle lymfom, den vanligste typen aggressivt Non-Hodgkin lymfom, er R-CHOP og varianter av det. Burkitt lymfom behandles gjerne med såkalte blokk kurer, også de kombinert med Rituximab.

For mange pasienter er det aktuelt å supplere med strålebehandling etter kjemoterapi. Noen pasienter som er under 65-70 år og friske nok til å tåle det, skal ha høydosebehandling med autolog stamcelle støtte etter kjemoterapi for å redusere risikoen for eller utsette tilbakefall. Dette gjelder de fleste såkalte T-celle lymfomer og mantelcelle lymfom. Mantelcelle lymfom kan også få vedlikeholdsbehandling med Rituximab etter behandling.

De fleste pasientene med aggressive Non-Hodgkin lymfom blir friske etter første runde med behandling. Sannsynligheten for dette varierer med type lymfom. Noen kan få ny behandling ved tilbakefall, men utsiktene til helbredelse er da vanligvis en god del dårligere enn første gang. For å kurere flest mulig, er både høydosebehandling med autologe stamcelle støtte og allogen stamcelle transplantasjon en mulighet hos yngre. Siden utsiktene med standard behandling ikke er så gode, bør man også vurdere om det finnes studier med nye behandlingsformer.

Hodgkin lymfom: Hodgkin lymfom er en kreftsykdom med god prognose, også for pasienter med avanserte stadier. Siden de fleste pasientene er unge er det viktig å unngå overbehandling og unngå unødvendige komplikasjoner både under behandling og seneffekter som kan vedvare eller oppstå mange år etter behandling. Avhengig av stadium gis gjerne 2, 4 eller 6 kurer av forskjellig slag, de mest vanlige er ABVD eller eskalert BEACOPP. En PET-CT gjort underveis i behandlingen kan avgjøre hva slags og hvor mange kurer man bør ha. Strålebehandling er aktuelt for mange etter kjemoterapi, men på grunn av risiko for senskader (som ny kreft, hjertekar sykdom eller hormonforstyrrelser) brukes dette med forsiktighet.

Selv om de aller fleste blir kurert etter 1. gangs behandling, kan det hende behandlingen ikke virker eller at pasienten får et tilbakefall. Utsiktene til kurasjon med annen behandling er da fortsatt ganske gode, men som regel må en også gjennomføre høydosebehandling med autolog stamcellestøtte. Vedlikeholdsbehandling med et immunkonjugat (brentuximab vedotin) er aktuelt for noen av pasientene etter residivbehandlingen.

Selv ved 2. gangs residiv, også etter høydosebehandling, er det muligheter for behandling med nye medisiner mot Hodgkin lymfom, da spesielt brentuximab vedotin eller immunterapi med såkalte check-point hemmere (PD-1-hemmere). Disse stoffene er effektive, men det er usikkert om de kan helbrede pasientene. Hos pasienter som er unge og friske nok, vil en også vurdere muligheten for en allogen stamcelletransplantasjon.

Prognose

Helt generelt kan man si at prognosen ved lymfekreft er god selv om de fleste pasientene har sykdommer i avanserte stadier og kan være meget syke i starten. Per i dag er relativ overlevelse sammenliknet med normalbefolkningen for alle pasienter med lymfekreft samlet 80 % etter 5 år. Dette varierer dog veldig med typen lymfom2.

For lavgradige Non-Hodgkin lymfomer vil de fleste være i live opp mot 20 år eller mer. Mange vil ikke dø av, men med sitt lymfom.

For aggressive Non-Hodgkin lymfom er utsiktene for å bli varig kurert veldig god hos noen grupper (for eksempel diffust storcellet B-celle lymfom hos yngre opp mot 70 år og Burkitt lymfom ). For andre grupper av lymfomer og for eldre og pasienter med andre sykdommer som gjør det vanskelig å gjennomføre intensiv behandling, kan utsiktene være dårligere. Men også er her om lag 80 % av pasientene i live etter 5 år sammenliknet med normalbefolkningen. Dersom sykdommen ikke blir kurert etter 1. eller senest 2. behandlingsrunde, er levetiden ofte kort.

Pasienter med Hodgkin lymfom blir som regel varig kurert med 1. eller 2. runde av behandlingen. Utsiktene er dårligere for eldre pasienter og de med andre sykdommer som ikke tåler behandlingen godt.

Referanser
  1. https://sml.snl.no/lymfom
  2. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/lymfekreft-handlingsprogram
  3. https://www.kreftregisteret.no/globalassets/publikasjoner-og-rapporter/arsrapporter/publisert-2021/arsrapport-nasjonalt-kvalitetsregister-for-lymfoide-maligniteter-2020.pdf